마음이가 쉽게 풀어 드려요
큰 병으로 오래 치료받으면 본인부담금이 쌓여 살림에 큰 짐이 될 수 있어요. 본인부담 상한제는 이런 부담에 지붕을 씌워 두는 제도예요. 한 해 동안 환자가 낸 건강보험 본인부담금의 합계가 정해진 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 건강보험이 대신 부담해요. 상한액은 모두에게 같은 것이 아니라 소득 수준에 따라 여러 단계로 나뉘어 있어서, 소득이 낮을수록 상한액도 낮아요. 한 병원에 낸 금액이 상한액을 넘으면 그 병원에서 더 받지 않는 방식이 있고, 여러 병원에 나누어 낸 경우에는 다음 해에 계산해서 돌려주는 방식이 있어요. 헷갈리기 쉬운 점은 낸 병원비 전부가 대상은 아니라는 거예요. 보험이 되지 않는 비급여와 일부 항목은 계산에서 빠져요.
알아 두면 좋아요
- 보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 합쳐서 계산해요.
- 비급여 진료비는 상한제 계산에 들어가지 않아요.
- 상한액은 소득 수준에 따라 다르고 해마다 조정돼요.
- 돌려받을 금액이 생기면 안내문이 오고, 신청해서 받아요.
더 알아보려면
내가 돌려받을 금액이 있는지는 건강보험을 운영하는 공단의 지사나 누리집에서 알아볼 수 있어요.
보험에서는 이렇게 만나요
이 말과 이어지는 보장 종류를 마음이가 풀어 드려요
- 실손의료비
본인부담 상한제로 건강보험에서 돌려받는 금액은 실손의료비에서 다시 보상하지 않는다고 정해 둔 약관이 많아요. 실손은 실제로 부담한 금액을 보는 보장이기 때문이에요. 그래서 실손 보험금을 먼저 받은 뒤 상한제 환급이 나오면 보험사가 그만큼을 정산하자고 하는 일이 있어요. 오래전에 든 계약은 이 조항이 없거나 표현이 달라서 해석이 엇갈리기도 해요. 비급여는 상한제 계산에 들어가지 않아요.
보장 종류를 알기 쉽게 풀어 쓴 일반적인 안내예요. 마음마당은 보험 상품을 권하거나 모집하지 않아요. 실제로 보장되는지는 가입한 보험의 약관과 가입 시기에 따라 다르니, 내 보험 증권과 약관에서 확인해 주세요.
함께 보면 좋은 말
병원·간병 문화의 다른 말
건강스캔은 누구나 알아 두면 좋은 일반적인 건강 정보예요. 진단이나 치료를 대신하지 않으니, 몸이 불편하거나 걱정되는 점이 있으면 병원에서 진료를 받아 주세요.